杭州手法

为破解群众“看病难、看病贵”问题，2003年杭州在全国城市中率先出台了《关于医药卫生和医疗保险救助体制改革的若干意见》，以医疗卫生体制为基础，以药品生产流通体制为关键，以医疗保险体制为前提，以医疗救助体制为保障，全面启动医疗卫生、药品生产流通、医疗保险和医疗救助四大体制改革（以下简称“四改联动”）。改革的目标是“小病不出社区，大病确有保障；医疗质量上去，看病费用下来”；改革的重点是“四放开”，即坚持“以开放带动改革”理念，放开医疗市场、医院处方、零售药店、定点药店和定点医疗机构；改革的主要内容是坚持管办分离、放开市场，推进医疗卫生体制改革；坚持宽进严管，引入竞争，推进药品生产流通体制改革；坚持低门槛、广覆盖，推进医疗保险体制改革；坚持政府引导、社会参与，进行医疗救助体制改革。

杭州医疗卫生的四改联动开创了全国医疗体制改革之先河，从系统性制度创新入手，形成了医改的“杭州模式”，基本医疗卫生服务的可及性和便利性进一步增强，卫生服务的惠民性和公平性进一步显现，卫生服务的规范性和先进性进一步提升，医疗保险的普惠性和保障性进一步拓展，有效缓解了“看病难、看病贵”，形成了人民群众得实惠、医务人员得鼓舞、卫生事业得发展的多赢格局。

北京新医改形势下缓解患者“看病难”

2005年12月，北京市发布了《关于统筹城乡卫生事业发展，进一步加强社区卫生服务工作的意见》，决定把积极发展社区卫生服务作为卫生改革突破口，逐步实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”，缓解“看病难、看病贵”。此后，北京卫生体制呈现出一系列深刻变化。

规划之变。按照城镇、远郊平原和山区居民分别出行15、20、30分钟之内可及社区卫生服务标准，科学设置社区卫生服务中心(站)并配置服务人员。至去年底，已建设完成287个标准化社区卫生服务中心和2901个卫生服务站，2万多社区卫生服务人员已到位，基本实现城乡全覆盖。体制之变。全市政府主办的社区卫生服务中心(站)全面实行收支两条线管理，收入全额上交财政专户，支出全部纳入财政预算管理，工作人员待遇由财政保障，让社区医疗卫生回归公益性质。同时，对328个品种1044个品规社区常用药品和医用耗材实行政府集中招标采购、统一配送和零差率销售；服务模式之变。社区卫生服务不是“坐堂待诊”，而是送医上门，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗“六位一体”服务。人才管理之变。针对社区医务人员数量不足、素质不高、结构不合理等问题，实施“四个一批”工程，即“下来一批”，组织动员大医院中级以上职称医生每人每年下社区服务一定天数；“回来一批”，组建退休专家志愿团到社区服务；“进来一批”，招聘医学专业本科以上毕业生到社区工作，尤其是支援农村卫生工作；“出来一批”，对现有社区医生进行培训，2010年全部持证上岗。城乡统筹之变。在每个远郊区县选择一家二级医疗机构进行扩容改造升级，打造区域医疗中心；按照村卫生室最高4万元、健康工作室最高2万元标准改善村镇两级基本医疗卫生服务装备；零差率药品进入村卫生室，农民不出村就能买到便宜药；政府为全市5500余名乡村医生按月每人发放800元补贴……

在积极推动社区卫生改革的同时，北京还采取了一系列举措加强医院管理，方便群众就医：实施“一单通”，全市符合条件的三级医院和部分二级医院之间实行临床生化、临床血液、临床免疫三个专业31项检验结果通用互认；落实预约挂号、周末门诊、专家错峰出诊等便民举措，完善急危重症患者抢救绿色通道；建立全市医疗药品供应保障体系，今年年底前将所有公立医院使用药品全部纳入政府采购，实现药品同一价格……下一步，北京计划将医疗卫生机构合理划分为公益性、准经营性、经营性三类，逐步实行“政事分开、管办分离”，最终建立现代医院制度。

让社区看得了病，农民看得起病，大医院看得上病，北京医疗卫生体制改革已见成效，一定程度上缓解了“看病难、看病贵”。统计显示，2008年，北京市社区卫生服务机构共接诊患者2708万人次，日均接诊10.8万人次，比2006年增长350%，占全市日均门(急)诊总量的比重由2006年的不到8%提高到2008年的25%。社区卫生服务机构次均门诊药品费用从2006年的92元下降到2008年的83元，2008年社区卫生服务常用药品价格比大医院同种药品价格低23%，一年为群众让利4.26亿元左右。

英国政府破解患者“看病难、看病贵”

“看病难、看病贵”是一个世界性的难题，西方国家为此也加快医疗改革的步伐，以下是英国政府在解决“看病难、看病贵”问题上的实践摸索。

一是全民公费医疗体系。英国是典型的高福利资本主义国家，医疗卫生是公民依法享有的权利和福利。英国全民公费医疗体系(NationalHealthService简称NHS)是1945年由工党提出并于1948年正式建立的。经历半个多世纪的发展与完善，NHS 已成为英福利制度中的-项特色工程，除牙科收取少量治疗费外，NHS医院门诊基本.上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60 岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。国家在这方面投入比例很大，年需资金约500亿英镑，约占国内生产总值的5%，人年均83英镑(约1600人民币)。支持NHS的资金82%由政府财政拨款，12. 2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收

二是严格限定制药企业利润空间。政府通过法律规定，生产国家卫生服务体系药品的药厂虽然是企业，但明确规定利润限定在11%一21%之间，防止药品暴利和药厂垄断。如果制药企业的盈利水平超过了规定，即净利润超过25%时，企业就必须是通过降低药品的价格，直到把利润控制在规定的范围之内。否则通过核算将超额利润上缴卫生部。

三是PPRS与政府签订定定价方案。对于售给国家卫生服务体系的处方药的价格，主要是由英国医药工业协会的药品价格调控方案组织(PPRS)作为制药公司的代表，与英国政府签订价方案。首次实施的是1978版的方案，现在执行的是1999-2004版的“PPRS 方案”。对仿制药的价格控制，英国政府从2000年8月开始实行最高限价制度，规定进入国家医保目录的500多种药品，价格由英国政府与PPRS参照历史价格协调各方面关系最后确定。

四是药店职责严格规定。和很多西方国家-样，英国实行医药分离制，在医院看病之后，患者必须拿着医生的处方到药店买药，没有医生签署的处方，药店不允许出售任何药品。英国的公费医疗保障体系也带来效率低、过程慢的弊端，但是老百姓吃药是免费的。在中国，很多药店同时出售生活用品、卫生用品，这在英国是不允许的。英国药店的经营内容有严格的规定，不能超范围经营。药品的进药环节经过严格的把关，店品在出售药品时必须提供详尽的说明，介绍药品的生产时期、质量和功能，保证老百姓的用药安全。

五是典型的社区卫生制度。在英国，老百姓形成了科学的分层诊疗程序，小病先到社区医院，居民的常见病、多发病一般在社区能够得到解决。遇到有些大病社区医院诊疗不了，社区医院就会开出同意转诊的证明，转到上级医院就诊。这种分级诊疗秩序对中国社区卫生事业的进一步发展提供了宝贵的借鉴意义。

参考文献：

[1]黄雯雯. “看病贵”问题的对策研究[D].天津大学,2012.

[2] 顾昕.全民免费医疗的市场化之路:英国经验对中国医改的启示[J].东岳论丛,2011.

编辑：高艺丹 蔡峻

审核：蔡峻